由于高血压和冠心病的激增,心衰正在成为二十一世纪最重要的心血管疾病,同时也是绝大多数心血管疾病的最后战场、最终归宿。心衰是指由于心脏结构或(和)功能异常导致的心脏射血功能减低为主的一组临床综合征,其最突出的临床表现为不同程度的呼吸困难(喘气)、活动受限,伴或不伴有水肿。心衰最主要的发病机制涉及两大方面,即神经内分泌因子过渡激活和心脏血管病理性重构。根据心衰的发生发展进程,可人为将其分为四个阶段。第一阶段主要是各种心衰的危险因素或潜在基础疾病,最常见的是控制不佳的高血压和冠心病,患者通常不表现出明显的心力衰竭症状;第二阶段心衰的临床前期,主要特征是有心脏结构改变如心脏扩大或肥厚,处于可代偿阶段,如果没有明显加重心脏负担的因素,也无明显不适感;第三阶段为临床心衰期,不仅表现出明显心脏结构和功能异常,临床表现也比较突出,各种影像学和实验室检查结果均可能异常,但经过积极治疗,临床症状可得到有效缓解;第四阶段为心衰的终末期,表现为心衰症状持续且比较顽固,需要特殊强化治疗,预后极差。心衰是一种渐进性疾病,需要积极有效管理。众多临床实践证实,在专科医师指导下合理使用心衰治疗的“黄金三角”可以达到改善病程、减少住院、提高生活治疗和生存寿命的目的。心衰治疗的金三角包括:第一,ACEI/ARB类(肾素血管紧张素系统抑制剂):代表药物包括卡托普利、培哚普利、贝那普利及缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等,是心衰治疗的基石,也是使用最多的药物,改善心肌重构,降低病死率,建议所有无禁忌症的心衰患者终生使用。第二,BB类(交感肾上腺素能系统抑制剂):代表药物包括倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛。显著降低猝死率、改善心肌重构,伴有左心室射血分数降低、病情稳定的慢性心衰患者终生使用。第三,MRA类(醛固酮受体拮抗剂):代表药物包括螺内酯和依普利酮,是除BB外另外一个可以降低猝死率的药物,但并非适用于所有心衰患者,适用于左心室射血分数低于40%,心功能3~4级,已经使用ACEI/ARB+BB后心衰症状仍持续者。当然,心衰是心血管疾病里面最需要患者和医师密切配合的疾病。患者需要了解自己的生活和疾病状态,和医生密切合作,强化对自身管理,尤其是加强饮食、运动和作息管控,规避感冒和感染,坚持合理用药,才能使得心衰得到持续控制,最终改善长期预后。本文系洪李锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近一周内发生了3起恶性伤医事件,医患关系遭遇前所未有的血腥暴力。这使得本人再度想起2010年世界权威期刊《Lancet》上公开发表的专题评论“Chinese doctors are under threat” (危墙下的中国医生),该评论记录并分析了2010年8月在中国深圳召开的世界抗癌大会,该会议主题为体制变革。开幕式上,中国前卫生部部长陈竺阐述了当时中国卫生体制改革的中心内容。大会上,众多国外的卫生决策专家与医生就体制变革的准则与行动各抒己见。但遗憾的是,几乎没有来自中国大陆的医生参与讨论,更多的中国医生参加了诊疗技术的分会场,极少中国医生参与有关医疗体制改革的全体会议。 “Either to be a good prime minister or to be an excellent doctor”(不为良相,但为良医),这份中国知识分子恒久追求的人生理想为什么在当今中国却遭遇前所未有的挑战呢?究其原因,该编辑评论认为:总体而言,对于众多中国医生不仅他们的服务价值已经被全社会严重贬低,而且经常成为令人惊悚的暴力的受害者,他们更关心的是自己的人身安全,相当多的医务人员不得不另谋出路。 在此,我无意再去就继续文中的话题而追根溯源,去纠缠造成今天这种医患关系陷入万劫难复的不堪局面的体制机制。我希望在此回归医学本身向我的患者朋友们谈谈本人的粗浅见解。生老病死是自然规律,优胜劣汰、物竞天择是自然法则,谁也脱离不了这个自然过程。作为医学本身是有相当局限的,因为“治病救危”本身就是在“逆天而行”,在做违背自然规律的事情。所以在很久前,结核杆菌的发现者美国医生E.L.Trudean就说:“ To cure sometimes;to relieve often;to comfort always(偶尔去治愈,常常去帮助,总是去安慰)。医生能做的其实相当有限,即便在医学技术高度发达的今天,在国内外顶级的医疗中心,医生面对复杂顽疾之时依然会束手无策,这不是医者的无能,而是医学本身所固有的局限。医生只是凡人,不是神仙,他们也无法预测未来,面对猝死等突发事件亦无能为力;医学只是一门职业,说到底也是一种谋生的手段,一种劳心劳力的生存方式。理解医生和医学本身,构建适宜的医患关系是一个社会的文明程度的基本底线;良好医患关系的持久改善和维系,不仅需要医患双方的齐心协力,更需要政府、媒体和全社会的广泛参与。 “克己复礼”出自《论语·颜渊》颜渊问仁。子曰:“克己复礼为仁。一日克己复礼,天下归仁焉!为仁由己,而由人乎哉?” 。大意是:有一次颜回请教孔子如何才能达到仁的境界,孔子回答说:努力约束自己,使自己的行为符合礼的要求。如果能够真正做到这一点,就可以达到理想的境界了,这是要靠自己去努力的。颜回又问:那么具体应当如何去做呢?孔子答道:非礼勿视、非礼勿听、非礼勿言、非礼勿动。宋代学者朱熹认为这里的“礼”不仅是指具体的礼节,而是泛指天理。“复礼”就是应当遵循天理,遵守自然法则,按自然规律办事。礼的本质是仁爱,孔子认为如果人们都能够依礼行事、非礼不行,那么他们就会在不知不觉之间提升自己的人格而成为一个“仁者”。 毫无疑问,残害和杀戮医生是惨无人道、灭绝人寰的;“克己复礼为仁”是先师圣贤为当今这种病入膏肓、濒临破产的医患关系所下的一剂灵丹妙药。我们生活在物质生活高度发达的现代社会,思想岂能停留在需要鲁迅先生“呐喊”的旧时期,我们深知”沾血的馒头“治不了病!
最理想的血压目标值是120/80吗?—SPRINT研究解析:宽松的血压控制和严格的血压控制孰优孰劣由NHLBI/NIH主导开展的SPRINT研究(Systolic Blood Pressure lntervention Trial,收缩期血压干预试验)旨在探讨强化降压和宽松降压之间的差异,试图论证强化降压能否显著降低总体心血管终点事件发生率。该研究于2009年启动,全美100多家医疗机构参与,共纳入9300余例年龄≥50岁且伴有至少一项心血管危险因素的高血压患者,将其随机分为两组,即标准降压组(我本人将其定义为宽松血压控制组,收缩压目标值<140mmHg)或强化降压组(收缩压目标值<120mmHg),随访期内要求两组受试者收缩压差值大于10mmHg。主要复合终点事件设置为:首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。原计划随访4-6年,至2017年结束。据该研究的官方数据显示,与收缩压<140mmHg的宽松控制目标相比,将收缩压严格控制在<120mmHg可以使心血管事件减少30%,使全因死亡率降低25%。这一研究似乎再次提示强化降压治疗对于改善患者预后具有积极意义,所以官方认为,为了使得更多的高血压患者获益,所以提前终止研究并公布其研究结果。就在美国佬纪念9.11事件的当天,纽约时报在重要版面以“Breaking News Alert: Lifesaving study points to overhaul in treating high blood pressure”宣告该实验提前终止及其重要意义。随之而来的是国内专业和非专业媒体也大肆渲染此事件,似乎严格的血压控制和最佳的血压靶标已经明确,但事实并非如此。毫无疑问,SPRINT研究结果是颠覆性的,因为他不仅再次质疑了J型曲线的存在及其意义,也颠覆了最新的美国JNC8指南:80岁以上的患者血压目标值为150/90mmHg,其他患者降至140/90mmHg;也颠覆了2013年ESC/ESH高血压指南:如有可能,最佳血压靶标是140~150/90mmHg,若耐受性良好,可降至140/90mmHg一下。当然,SPRINT研究也颠覆了我们之前解析的ACCORD系列研究,ACCORD系列研究证实强化降压和降脂均未得到完全良好的临床获益。但是我们不得不再次提醒,在高血压病的早期,各主要靶器官的重构尚不显著,血压过高只会加重组织器官急性期充血等异常的血流动力学效应和远期的慢性重构等病理生理过程,此时严格血压控制靶标可使得患者近期及远期均显著获益;但与之相反,在大多数心血管疾病的中晚期,心脑肾等重要靶器官的组织重构和血流灌注的自主调节功能障碍已较为显著,此时,维持一定水平的基础血压值或宽松的血压目标值可能更有利于保障主要脏器的血流灌注压,保证靶器官的基本血供和代谢需求,此时严格的血压控制可能产生有害的病理生理效应,反而增加心脑血管事件的发生率。因为,对于多数老年高血压患者,尤其合并糖尿病、大量蛋白尿、缺血性脑卒中、终末期肾脏病、慢性心力衰竭、严重冠心病如急性冠脉综合征患者,严格血压控制唯一获益是降低了脑卒中发生率,但势必带来更多的心血管事件发生率。所以对于上述复杂高血压病患者,过度降压治疗带来的J型曲线效应(J curve effect)和血压变异性(Blood pressure variablilty, BPV)值得重视,绝不能简单地定义其血压靶标,而仍需注意个体化调整。基于上述分析,我们认为高血压早期和无并发症的中青年高血压患者,严格血压控制可能带来更多的临床获益;老年高血压和合并多种并发症、并发疾病的患者,尤其是合并糖尿病、大量蛋白尿、缺血性脑卒中、终末期肾脏病、慢性心力衰竭、严重冠心病如急性冠脉综合征患者,宽松血压控制可能带来更多的长期获益。
经过十年的等待,2014年JNC8终于发布。由于其采用1996-2006年发表的RCT研究结论作为推荐和建议的关键依据,决定了该版指南最大的亮点和致命的缺憾并存。 不同于2013年欧洲版高血压防治指南,JNC8仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)以及钙通道阻滞剂(CCB)作为一线降压药物,不再推荐β受体阻滞剂(BB)用于高血压患者的初始治疗。笔者至少从五个方面质疑上述推荐意见在中国高血压防治领域的临床价值。首先,从高血压的发生机制来看:高血压的发生发展与交感神经系统(SAS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增强、血管张力增高、容量负荷增加等四大基本机制相关。欧美人群高血压机制更多与RAAS过度兴奋(黑人除外)相关,而中国人群中这种发生机制仅占20%左右,更多的与SAS的过度兴奋相关。BB降压机制主要有四大方面。①阻断心脏β1受体:使心率减慢,心肌收缩力减弱,心输出量减少,从而减少静脉回流和血容量,使血压下降;②阻断肾脏中的β1受体:减少RAAS活性,舒张血管,外周血管阻力降低,降低血压;③直接作用于中枢神经系统的β受体:使其兴奋神经元活动减弱,减少交感神经冲动的传出,阻滞突触前膜上β1受体,减少去甲肾上腺素(NA)释放,起到降压作用;④重建压力感受器的敏感性:减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,增加血管组织中前列环素等舒张血管物质水平,使血压下降。其次,从RCT研究结论来看:先期著名的MAPHY研究显示,接受美托洛尔组的总死亡率降低22%,冠心病事件减少24%,心血管病死亡率降低27%。JNC8仅依据LIFE研究结果(BB和ARB比较,该研究中BB在心血管疾病死亡的复合终点、心梗及卒中等差于后者)做出上述推荐,过于草率。众所周知,LIFE研究中用到的BB为水溶性阿替洛尔,该药物早已被证实不具备心脏保护作用,并不能代表所有的BB。不同的亲溶性、内在拟交感活性和代谢通路是BB安全性和有效性的关键特性,不同的BB需要基于上述特性加以区别对待,不可混为一谈。美托洛尔为脂溶性、无内在活性和经CYP2D6的特殊代谢通路代谢,决定了其降压和心脏保护作用肯定,药物相互作用极少等特点。第三,从靶器官保护来看:高血压患者容易合并存在冠心病、心力衰竭、快速性心律失常、脑卒中、慢性肾脏病等,BB是上述靶器官损害并发症防治的关键药物,甚至是部分并发症防治中唯一可能改善长期预后的药物。第四,从血压控制达标来看:众多年轻的高血压、高血压初期、高血压合并交感兴奋症状显著(心率增快、出汗较多、情绪易激惹等)或超重、肥胖的患者多表现为舒张期高血压,BB无疑是该类患者血压达标的重要选择方案。这类患者中绝大多数属于“高动力型高血压”,即由于心率增快、心肌收缩力增强,进而由于心输出量增高导致的高血压。研究显示,该类患者高血压的核心机制是β受体反应性增加,因此BB是最有效的治疗药物。最后,从特殊人群的血压管控来看:基于国内外最新指南,针对妊娠期高血压、甲状腺功能异常合并的高血压,BB一线地位从未动摇。综上所述,无论是从高血压的发生机制、血压达标还是从靶器官保护和远期预后改善而言,BB的重要作用无可替代、不可或缺。降压是硬道理,没有BB,不从高血压发生发展的机制着手,高血压及其靶器官损伤并发症的防控必将全面失败。因此,临床医师务必正确把握欧美指南在真实世界中对中国患者的临床指导价值。我们坚信在不远的将来,BB一定会以“王者归来”的架势凸显其不可撼动的地位。
随着冠状动脉造影的广泛使用,临床经常遇到心绞痛发作症状典型而冠状动脉造影正常,给患者及医生带来诸多疑惑和挑战。晚近,一项针对400000例因疑诊冠心病而行冠脉造影的研究报告提示,虽然约70%患者有典型心绞痛症状发作,仅有37.6%的患者发现阻塞性冠状动脉疾病,即将近50%有心绞痛发作症状而并无冠状动脉狭窄。也有研究显示,在冠状动脉造影正常的心绞痛患者中,即便除外冠状动脉畸形,相当部分患者心绞痛反复发作、迁延不愈,甚至并发心肌梗死、猝死等严重心血管事件。冠脉造影正常的心绞痛发作主要涉及七类疾病:微血管性心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌桥、心肌心包疾病、瓣膜疾病、心外疾病等。1、微血管性心绞痛又称心脏X综合征,是指具有典型劳力性心绞痛症状同时伴有心肌缺血客观证据,但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群,主要见于4类人群:冠状动脉狭窄合并微血管病变、冠状动脉无狭窄合并微血管病变、心肌病合并微血管病变、医源性冠状动脉慢血流或无复流。大冠状动脉(直径>500μm)被称作管道血管,因为他们对冠脉阻力的影响<5%,而前小动脉(直径100~500μm)和小动脉(<100μm)是产生血流阻力的主要因素。在冠脉造影中无法显示的阻力血管功能障碍正是微血管性心绞痛的主要病理生理基础:①微血管内皮功能紊乱导致痉挛;②微血管动脉硬化;③炎症;④神经功能紊乱:包括植物神经功能紊乱和躯体神经异常反射性疼痛机制;⑤疼痛阈值降低。微血管性心绞痛诊断标准:①具有典型劳力性心绞痛症状;②心绞痛发作时心电图或心脏负荷试验呈缺血性改变;③激发试验阴性即排除冠状动脉痉挛;④冠脉造影显示心外膜血管无明显狭窄;⑤影像学证实心肌灌注或(和)微血管功能异常,微血管阻力指数增高。微血管性心绞痛的主要治疗策略包括以下几个方面:①缓解症状:首选非二氢吡啶类钙拮抗剂、尼可地尔及雷诺嗪等新型抗心肌缺血药物,传统硝酸酯类药物无效或收效甚微;②改善内皮细胞功能的药物如他汀类;③抗血小板药物;④体外反搏治疗:通过增加微血管的血流灌注和改善内皮细胞功能而缓解心绞痛症状;⑤中成药:麝香通心滴丸、通心络等。2 、冠状动脉痉挛又称血管痉挛性心绞痛、变异型心绞痛,典型表现为静息时心绞痛伴心电图短暂性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度,非完全闭塞型痉挛往往表现为ST段压低或T波改变,只有严重痉挛使血管接近完全闭塞或完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外,长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高或未发现ST段抬高的原因。冠状动脉痉挛主要涉及三大病理生理机制:①核心机制:血管平滑肌细胞的反应性、ROCK活性增高有关;②发病基础:血管内皮细胞结构和功能紊乱;③诱发因素:内源性和外源性因素。冠状动脉痉挛的有创诊断标准:①符合静息性胸痛的临床特点;②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄;③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上,同时出现类似平时胸痛或胸闷发作,伴或不伴有心电图缺血性改变,在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。冠状动脉痉挛的无创性诊断标准(缺一不可):①有静息性胸痛的临床特点;②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变,包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准;③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布,即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。血管痉挛性心绞痛的主要治疗策略:①缓解症状:主要是钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等;除非合并劳力性心绞痛,禁用β-受体阻滞剂;②改善预后:调脂、抗栓和改善内皮细胞功能如他汀类、ADP受体拮抗剂等药物治疗;③严格戒烟,解除诱发因素;④严重者可考虑介入治疗或ICD植入。3、心肌桥冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面,当一段冠脉被心肌所包绕,该段心肌称为心肌桥,该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥指本应行走于心外膜的冠状动脉穿行于心肌层。临床诊断主要通过冠状动脉CTA或血管造影中看到“收缩期狭窄或挤奶效应”可以确诊,其临床意义存在争议。心肌桥几乎仅见于左前降支。心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。当心脏收缩时,心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭窄心肌桥越长越厚心肌纤维与血管成角越大,壁冠状动脉狭窄越重其远端心肌缺血越重,甚至心肌梗死。因冠状动脉是舒张期供血,而心肌桥造成“收缩期压迫”,既往认为其对心肌供血影响有限。随着冠脉内功能性和影像学的进展,特别是冠脉内多普勒技术,心肌桥的临床意义的认识得到不断深化。最新研究表明,心肌桥造成的收缩期挤压可能会导致患者冠脉舒张期贮备功能严重下降,引发心肌缺血、心肌梗死或猝死等严重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌桥。治疗策略的确定需要根据患者临床症状、肌桥指数(肌桥深度和长度乘积)等综合评价。此类患者不宜用血管扩张剂,宜选用β阻滞剂,必要时手术治疗。4、心肌心包疾病包括心肌炎、高血压性心脏病、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心肌淀粉样变性、运动员心脏、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多种心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的结构及功能异常会引起心绞痛发作。微血管结构和功能异常涉及内皮功能障碍、心肌间质及血管周围纤维化、毛细血管稀疏,以及动脉僵硬度增加。其中,小动脉闭塞和毛细血管稀疏是影响微循环血流动力学的独立因素。主要涉及的机制:①微血管功能受损。②心肌肥厚增生与血供增加不匹配;③合并心肌桥;④左心室流出道梗阻,心肌耗氧量增加;⑤冠脉舒张期储备功能下降。心脏磁共振和核素灌注显像负荷试验的诊断和鉴别诊断价值最为突出。5、瓣膜疾病主动脉瓣狭窄或关闭不全引起心绞痛与冠脉灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有关,尤以老年退行性心脏病患者最为常见。主动脉夹层撕裂累积冠状动脉开口,导致开口血流受阻,也可引发明显的心肌缺血,甚至心肌梗死或猝死发生。此外,二尖瓣脱垂、主动脉瓣畸形、主动脉窦瘤破裂等均可合并心绞痛发作。主动脉及其瓣膜疾病猝死风险较大,多需积极临床干预。6、心律失常快速或缓慢性心律失常可诱发或加重心绞痛发作。治疗策略需根据临床危险分层确定。7、心外疾病包括颈椎病、肩周炎、胸腰椎退行性疾病、反流性食管炎、肝胆疾病、肋软骨炎、肺部疾患、严重贫血、心脏神经症等多种骨骼肌肉疾病、消化呼吸道和全身性疾病等均可导致胸痛发作。本文系洪李锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
感冒非常普遍和普通,除极少数患者因为并发其它疾病而进展成痼患,适当的调理多数能就很快康复。“心灵感冒”是指精神心理障碍,其临床表现如同感冒一样多种多样,既有共性的典型卡他样症状,也有其他非卡他症状的。无疑两者但都需要早起识别和及时干预。来自中国疾病控制中心精神心理卫生中心的最新数据表明,中国精神心理疾病患者高达1亿。心血管疾病患者容易合并精神心理疾病,即所谓的“双心疾病”,多数表现为情绪异常和睡眠障碍,而且患者本人对精神心理异常的表述和体验往往难以逐一澄清。器质性心血管病往往是致命性疾病,而到心血管内科就诊的患者若存在精神心理问题,多为亚临床或轻中度焦虑、抑郁状态,没有达到精神疾病的诊断标准。心血管医生既要擅长甄别各种“危及生命”的器质性心血管疾病,也要早期发现并干预一些“危险”的精神心理状态,如依从性差、反复就诊效果不佳或有投诉医师的病例,伴有明显迟钝、激惹、幻觉,或转为兴奋、敌对,伴有自伤、自杀危险、伤人危险的或需要及时寻求精神科专科诊疗的危险或难治性患者。 2014年中华心血管病杂志发布了《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》。该专家共识除推荐采用评价情绪状态的筛查量表如《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ9)》、《广泛焦虑问卷7 项(GAD-7)和《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)等之外,最为出彩和可行的推荐为简短的“三问法”初筛可能有问题的患者:(1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?(2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?(3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。三个问题中如有二个回答“是”,符合精神心理障碍的可能性为80%左右。关于心血管疾病患者合并精神心理障碍的治疗依然推荐躯体心理综合疗法,即包括运动疗法、心理支持和药物治疗等。如果精神心理症状存在已超过1 个月以上或症状明显造成生活紊乱,在心理支持和征得患者认同情况下,及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。治疗过程中可以量表评分,根据量表分值变化观察药物治疗是否有效,是否需要加药或换药。
冠状动脉支架植入后能做磁共振检查吗?这是在门诊和住院部会诊时,经常会遇到这样的疑问。其实质是涉及到磁共振的安全性问题。为此,2007年美国心导管诊断介入学会领衔多家学会发布的《心血管器械植入患者MRI检查安全性科学申明》和2010年美国心脏病学基金会领衔制定的《心血管磁共振专家共识》的相关内容对上述内容作了详细说明。总体而言,心脏磁共振(CMR)的安全性主要涉及三个方面:磁共振检查室潜在的吸入物、心血管植入器械及对比剂。首先,任何铁磁性物质均应严格禁止进入检查室。其次,射频脉冲可使患者体温轻度升高,可能影响植入装置的电子元件或使得植入导线升温而产生植入器械受损和工作故障。目前,几乎所有心血管植入装置均由非磁性或弱磁性物质制成。冠状动脉支架主要由316L不锈钢、镍、钛、钛合金、镍钛合金、铂金等成分组成,属于非磁性或弱磁性物质。共识认为,植入非磁性物质制成的不含电磁元件且不会因心脏磁共振检查产热装置的患者均可以在植入后立即行心脏磁共振扫描。植入弱磁性装置的患者,如需植入后立即进行心脏磁共振检查,临床医生应充分权衡其风险和获益,考虑是否有必要推迟磁共振扫描。通常牢固固定于血管壁的植入装置在磁场中不会发生移位,包括冠状动脉及外周血管支架、人工心脏瓣膜和瓣膜成形环、封堵伞、左心耳封堵器、下腔静脉过滤器、栓塞弹簧圈等以及胸骨固定钢丝等。例如,磁场施加于人工瓣膜的力量远低于心脏跳动、射血产生的冲击力,研究证实手术缝线固定瓣环组织的力量比4.7T场强产生的磁诱导力大得多。一般而言,植入的冠脉支架可于术后6~8周因组织生长而进一步牢固固定,患者在术后6~8周实施3.0T及以下心脏磁共振检查是安全的。有限的临床研究也未发现CMR检查增加支架内血栓形成、产热、贴壁不良、支架移位、再狭窄等现象。回顾性研究显示,即使在冠脉支架植入术后2周行心脏磁共振检查也具备类似的安全性。因此,绝大部分经检测的冠脉支架在其植入后的任何时间接受3.0T以下的磁共振检查相对是安全的,其安全性标示为“MR Safe”;对未经检测的冠状动脉支架术后行CMR检查的安全性标示为“MR Conditional”,即需要根据具体情况而定。但普通的心脏起搏器和植入式心脏除颤器(ICD)、心室辅助装置和主动脉内球囊反搏泵等,均为含有铁磁性材料的复杂电磁设备,目前仍为磁共振检查的绝对禁忌,其安全性标示为“MR Unsafe”。欧美国家已经有可以做MRI检查的各种起搏器、除颤仪及事件记录仪等植入装置供临床选择。因为冠状动脉支架术后行心脏磁共振检查的安全性推荐建议并非来自具备相当说服力的偱证医学证据支持如仅来源于单中心、回顾性研究或体外试验等,因此本文提供的解释仅供临床医师和患者做一般性参考,遇特殊情况如特殊部位、多种支架联合或多个支架植入等,仍需参照植入器械的说明书、安全性标识、手术的具体情况及实施磁共振检查的时机、利弊而充分权衡后决定。
支架植入术后多久可以做外科手术在门诊和住院部会诊时,经常会遇到这样的疑问,即冠状动脉支架植入术后到底多久可以做外科手术。这部分病人或因为急性心肌梗死或因为其他原因,不得不先行支架植入术,而支架植入术后一个关键治疗是口服抗血小板药物,防止支架内血栓形成引发心血管事件。按照国内外指南的要求,药物洗脱支架植入术后双联抗血小板药物至少要连续服药12个月,金属裸支架至少1个月,最好12个月。因此,很多病人在服药期间难以规避的问题是择期或紧急非心脏的外科手术的困境:突然停药会增加血栓风险,不停药会增加围术期的出血风险。国内外相关指南规定,择期CABG等心脏手术时,氯吡咯雷至少停用5天,除非紧急外科手术;择期非心脏外科手术尽可能推迟:金属裸支架最好在术后6周以后,药物洗脱支架最好在植入术后12个月进行。围术期的抗栓治疗方案依据所作手术的出血风险及冠心病缺血风险综合权衡调整。单用阿司匹林者,出血风险低,可继续使用;出血风险高,暂停用;双联抗血小板治疗者,出血风险低,停用阿司匹林,氯吡咯雷可继续使用;出血风险高,两者均停用。出血风险属极高危的手术包括:神经外科手术(颅脑、脊柱)、肝脏外科大手术;出血风险属于高危的包括:血管外科和大外科手术如腹主动脉瘤修复术、主动脉-股动脉旁路移植术,腹部外科大手术,下肢关节外科大手术,口腔外科手术,胸外科肺叶切除术,肾脏穿刺活检或结肠多部位活检等。具体的调整方案往往需要心内科介入医师联合外科医师结合患者个体情况及借助多种评价模型来仔细权衡。晚近,发表在美国医学会杂志(JAMA)的一项最新研究围绕这一难题做了初步探讨。该研究总计纳入28029例接受支架治疗并在两周内行非心脏外科手术的患者,所有患者按照其行外科手术距离支架植入时间分为4组,对其心血管事件进行追踪分析,结果:随着距离支架植入时间越是延长,越晚做手术的患者,其心血管事件发生率越低:6周以内心血管事件发生率11.6%,6周至6个月:6,4%,12-24个月:3.5%。就植入支架种类而言,植入药物支架的患者期总体心血管事件发生率显著低于金属裸支架。总而言之,外科手术推迟的时间越久,心血管事件相对越少,但到底该多久还是得结合外科手术的紧急性和心脏风险大小等多方权衡。
虽然目前国内外指南一致规定:药物洗脱支架(DES)植入后,如无明显禁忌,阿司匹林长期服用、氯吡格雷至少服用1年,但在门诊随访过程中,氯吡格雷到底吃多久最好,各个专家及医院并无一致规定。晚近,美国心脏病学院杂志(JACC)和美国医学杂志(JAMA)先后就药物洗脱支架植入术后双联抗血小板治疗(DAPT,即阿司匹林联合氯吡格雷口服治疗)的最佳时程发布了3项最新的研究报告。2013年10月29日,JACC在线发表PRODIGY (the PROlonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia trial)研究亚组分析的结果。该研究对入组PRODIGY研究中因发生支架内再狭窄(IRS)而行PCI治疗的224例患者随机分为6个月 DAPT组和24个月 DAPT组。首要终点为24个月内的死亡、非致死性心肌梗死或脑血管意外;次要终点为中重度出血并发症。114人入组6个月DAPT组,110人入组24个月DAPT组;总计27个人发生终点事件,短期DAPT组19人、长期DAPT8人。因此,该研究最终结论支持24个月的长期DAPT策略。但是,不得不承认,亚组分析因其样本量及混杂因素所限,有诸多内在的局限性。两天后即2013年10月31日,JAMA发布了OPTIMIZE(Optimized duration of clopidogrel therapy following treatment with the zotarolimus-eluting stent in real-world clinical practice)研究的结果。该研究属多中心、随机对照的非劣性研究,从2010年至2012年从巴西的33个中心共计纳入3119例稳定型心绞痛及低危的急性冠脉综合征患者,随机分为实验组(双联抗血小板治疗3个月)和对照组(双联抗血小板治疗12个月,该研究针对佐他莫司洗脱支架术后的患者,对比12个月与3个月的双联抗血小板治疗情况下各种终点事件发生的情况。试验终点包括NACCE(net adverse clinical and cerebral events)事件和MACE(major adverse cardiac events)事件。最终结论:起码对于这部分患者,接受佐他莫司洗脱支架治疗术后服用3个月的双联抗血小板治疗,并不劣于服用1年的效果,并没有因此而增加支架内血栓的发生风险。无独有偶,10月初,Circulation发表了来自韩国的24个中心、入组患者共计5045人的研究表明,相对于12个的双联抗血小板治疗,24个月的双联抗血小板治疗并不能减少复合终点事件(心源性死亡、心肌梗死和脑卒中)。总体而言,由于新型支架的不断问世(主要因素)和支架术后药物治疗的不断优化(次要因素),越来越多的研究趋向于支持相对短期的双联抗血小板治疗,但从这些研究发布到真实世界中抗血小板药物治疗的策略更新尚需要很长的一段路要走。首先,当今中国医疗市场上使用的药物洗脱支架仍然以第一代的药物洗脱支架为主,而这些支持短期双抗的研究所使用的支架大多为第二代的进口支架,而且试验人群严格限定在稳定性心绞痛等血栓风险相对低危的人群之中;其次,药物洗脱支架的发生晚期和极晚期支架内血栓形成等主要并发症的核心机制是延迟修复(或延迟内皮化)和支架节段冠状动脉的正性重构(如动脉瘤和溃疡),尤其后者持续时间较长。来自第一代药物洗脱支架的随访研究证实,虽然DES植入后有效遏制了冠脉血管的负性重构(支架内再狭窄),但血管正性重构效应及支架内血栓等并发症至少持续5年。因此,在尚无足够长的随访资料发布之前,现在谈低于12个月的双联抗血小板治疗(无论是3个月还是6个月)为时尚早。我们更加推荐个体化的医疗决策每个患者双联抗血小板治疗的时限。因为支架内血栓和靶血管血运重建等并发症发生的因素众多,笔者将其归纳为PLOS元素:P即Patients related factors,病人相关因素如患者是否有吸烟、糖尿病、慢性肾脏病、血小板增多症、急性冠脉综合征、术后高血小板活性、CYP2C19基因多态性等;L即Lesion related factors,病变相关因素如是否属于弥漫性多只多处长病变、小血管病变、分叉病变、血栓病变;O即Operation related factors,即手术操作相关因素如术者的经验、术式的选择、即刻最大管腔面积、夹层并发症等;S即Stent related factors,支架本身的设计和组织相容性等等。因此,个体化决策双联抗血小板治疗时限是一个复杂的临床过程,需要仔细权衡利弊。在这其中,相关手术医师本人的意见尤为重要,必须全程参与。对于双联抗血小板治疗已经满一年的患者,是否需要继续DAPT,除了需要了解支架型号、手术经过及腔内外影像学评价内皮化和血管重构情况外,应尽可能征求手术医师的意见,切不可冒然地一概而论。相当样本的前瞻性研究业已证实,药物洗脱支架的晚期和极晚期支架内血栓事件年发生率约0.3%,持续时间至少4.5~5年;这些并发症的主要发生机制已经不是内皮化不全或修复不良,而是血管正性重构,而正性重构大多发生在支架植入1年以后。因此,评价双联抗血小板的时程是一个连续、动态的过程,需要根据每个患者的具体情况加以决定。
早前,笔者在高血压器械治疗第二篇回顾了2013年ESH/ESC高血压防治指南对肾脏去神经化(RDN)和颈动脉压力感受器刺激疗法等治疗顽固性高血压患者的推荐层级、证据级别(IIb类推荐,C级证据)及其注意事项。其时,笔者强调需要纠正一些错误的概念,以防止给患者及大众造成误导。这些可能的错误观念包括:第一,顽固性高血压的器械治疗的作用相对有限,无法完全替代药物,更加不能做到一劳永逸;第二,药物治疗仍然是当前高血压及顽固性高血压的主流治疗措施,器械治疗不能代替药物治疗,也即是我们现在离真正的高血压器械治疗时代还有相当的距离。第三,如何提高患者服药的依从性、改善患者的血压达标率、加强高血压总体的疾病管理等依然是高血压防控的长期课题。晚近,Medtronic公司召开新闻发布会宣布Simplicity HTN III Trial最新研究报告:经导管肾脏去神经化治疗未能达到六个月血压下降的主要疗效终点,即与假手术组相比,RDN组患者血压并未显著降低。至此,曾经轰动一时的RDN技术轰然倒下,而且极有可能就此被打入冷宫。为此,有学者就RDN由胜转败的艰辛历程发表了五点启迪,笔者对于这些启迪颇有英雄所见略同之感,结合自己的体会加以丰富,特与各位患者分享。第一,完美到几乎失真就是假。SimplicityHTN的先期研究没有设置假手术组作为对照,而且数据过于完美,现在回顾起来,不得不让人心生疑虑;因此,对任何非对照、非盲法的研究结果,无论统计学比较有多显著,也不具备有说服力。这是该研究给我们最大的反思。第二,大肆宣传会蒙蔽我们的双眼。SimplicityHTN II Trial研究结果公布初始即被ACC、AHA大肆宣传,引发广泛关注和讨论,甚至CE也被其蒙混过关。后遗效应是即便失败也被ACC列为2014心血管重大事件的榜首。第三,治疗性生活方式的改变是包括高血压及其他心血管疾病防治的基石和核心。普遍的观点认为,高血压其实是由于不良生活方式长期作用引发的获得性疾病。也就是说,严格控制不良生活方式再加上长期这个期限就是有效控制高血压的最安全、最有效、最直接、最简单、最经济的方法。也就是说坚持做好管住嘴、迈开腿、睡好觉、放宽心等四件小事才是高血压防控的关键所在。如若患者没有良好的依从性,不能纠正不良的生活方式,临床医生也是爱莫能助。第四,趋利避害原则。导管消融毕竟是一种损伤性操作,其无论对交感神经系统的损害是否永久可逆,有些组织破坏必将永不可逆。这些正常组织的被破坏是否会激发机体复杂的生理病理反应尚需时日。因此,任何有创操作的实施必须遵循仔细权衡利弊和风险获益的基本原则。第五,警惕干预偏倚。当遇到紧急或复杂的临床情况时,一时难以明确何为最真确的策略时,医师总会按照先入为主或个人经验实施干预,这就是所谓的偏倚。这些选择偏倚、信息偏倚和干预偏倚往往是与生俱来也是难以规避的。而事实是,诸如高血压、心衰等慢性病的临床诊疗所带来的疾病风险增加并不比疾病本身的风险小。例如室性早搏等心律失常行I类抗心律失常药物治疗,不适宜的药物干预可能会带来表明上的心律失常减少,但是否带来最终的心源性猝死减少等硬终点改变尚不得而知,很有可能适得其反。因此,我们总习惯于把多种心律失常比喻成社会上的流氓惯偷:这些东西警察难以将其一网打尽;理想状态下全部被清除既不持久,也不符合社会法则。第六,真理会迟到,绝不会缺席。即所谓基础不牢,地动山摇。当代医学界,指南、共识、声明、警告、说明横飞,我们需要因时因地因人而异地不断客观审视各种新理论、新技术、新方法和新成果背后的原理、机制和细节,不被舆论宣传和专家大腕所惑。RDN的原始构想来自经外科肾交感神经离断术。肾脏交感神经系统主要分布在肾动脉外中膜,而经导管RDN消融是经肾动脉内膜治疗,“隔靴搔痒”能有奇效吗?点状神经末梢组织消融是否等同于神经元和神经纤维离断?神经末梢消融后激发的机体代偿或应激反应我们知道多少?RDN带来的多器官、多系统保护效应与RDN相关性多大?众多医疗中心参与为数不多的案例研究中每个中心每个医师技术差异对同质性的影响……总而言之,不同于海市蜃楼版的高血压疫苗,器械治疗高血压触手可及,虽然暂时失利,但其毕竟是所有心脏科医师和高血压患者的共同理想。这些暂时的挫折不会阻断科学的进步之路,全球有志之士必将披荆斩棘,最终迎来高血压器械治疗的春天。此外,虽然RDN失败给莽信者一记耳光,但这无疑再次让所有的心脏科医师赢得了一次自我剖析和反省自悟的机会:所有的慢性病类如高血压、心衰和房颤,由于其病因学的多样性,绝不是单一因素的消除或单一治疗手段的使用就能达到根治的。“急则治其标,缓则治其本”,标本兼职、综合防控依然是慢性非传染性疾病有效管控的必有之路。